Agorafobia: trastorno mental y conductual

¿Qué es la agorafobia? Definición y síntomas de la agorafobia

Una persona que desarrolla agorafobia siente unmiedo o ansiedad intensa por quedar atrapada, estar desprotegida o ser avergonzada en situaciones en las que sería difícil escapar o donde no se podría disponer de ayuda.

Vivir con agorafobia significa sentir miedo o ansiedad ante dos o más de las siguientes situaciones: (1)

1. Uso del transporte público (como automóviles, autobuses, trenes, barcos, aviones).
2. Estar en espacios abiertos (como zonas de estacionamiento, mercados, puentes).
3. Estar en sitios cerrados (como tiendas, teatros, cines).
4. Hacer fila o estar en medio de una multitud.
5. Estar fuera de casa sin un acompañante.

Las situaciones anteriores generan temor como consecuencia de pensamientos acerca de la ocurrencia de síntomas similares a la crisis o ataque de pánico u otros síntomas incapacitantes, ya que de acuerdo con su percepción, algo terrible podría suceder, como quedar atrapadas y sin la posibilidad de ayuda.

La agorafobia es un trastorno de ansiedad que puede agravarse a tal punto que las personas se queden totalmente confinadas en casa y dependan de los demás para los servicios o la asistencia. Esto puede traer como consecuencia síntomas depresivos, así como el abuso del alcohol y los medicamentos sedantes, y los intentos indebidos de automedicación. (2)

El miedo o ansiedad y conductas de afrontamiento en la agorafobia

El miedo o ansiedad que experimentan las personas con agorafobia tiene las siguientes características:

1. La intensidad puede variar con la proximidad a la situación temida y puede ocurrir tanto en anticipación como en presencia de la situación agorafóbica.
2. Se evoca casi cada vez que las personas entran en contacto con la situación temida. De este modo, si solo de vez en cuando se produce una situación agorafóbica (por ejemplo, una persona desarrolla ansiedad solo una de cada cinco ocasiones en las que se traslada en transporte público), entonces, el diagnóstico no sería agorafobia.
3. Es desproporcionado al peligro real que plantean las situaciones agorafóbicas y al contexto sociocultural.

Como consecuencia del miedo o ansiedad, las personas con agorafobia pueden utilizar conductas de afrontamiento desadaptativas ante la presencia o la anticipación de una situación agorafóbica. Dichas conductas intentan disminuir y hacer que desaparezca la ansiedad. En diferentes investigaciones se han identificado las siguientes conductas de afrontamiento: (3) 

• Conductas de evitación. Su objetivo es reducir o eliminar la ansiedad al evitar las situaciones agorafóbicas. Ejemplo: no salir de casa.
• Conductas de escape. Su objetivo es reducir la ansiedad huyendo de la situación. Ejemplo: bajarse del transporte público antes de llegar a su destino.
• Conductas de evitación interoceptiva. Su objetivo es prevenir los síntomas fisiológicos similares a los de una crisis de pánico. Ejemplo: evitar hacer ejercicio físico, ya que acelera la respiración y esta sensación puede evocar el recuerdo de síntomas de ansiedad.
• Conductas de afrontamiento parcial. Su objetivo es ayudar a afrontar los estímulos fóbicos con el menor malestar posible. Ejemplo: salir siempre acompañado o situarse cerca de las salidas y los baños en lugares como centros comerciales, restaurantes o iglesias.

Todas las conductas anteriores pueden ser útiles en el corto plazo, sin embargo, a largo plazo son desadaptativas, porque favorecen la continuidad del ciclo agorafóbico. Por lo tanto, el objetivo del tratamiento debe enfocarse en eliminar gradualmente este tipo de conductas.

Síntomas de los ataques de pánico

Los ataques de pánico se caracterizan por la aparición súbita de síntomas de miedo o malestar intensos que alcanzan su nivel máximo en cuestión de minutos, acompañados de cuatro o más de los siguientes síntomas: (1)

1. Palpitaciones, golpeteo del corazón o aceleración de la frecuencia cardiaca.
2. Sudoración.
3. Temblor o sacudidas.
4. Sensación de dificultad para respirar o de asfixia.
5. Sensación de ahogo.
6. Dolor o molestias en el tórax.
7. Náuseas o malestar abdominal.
8. Sensación de mareo, inestabilidad, aturdimiento o desmayo.
9. Escalofríos o sensación de calor.
10. Parestesias (sensación de entumecimiento o de hormigueo).
11. Desrealización (sensación de irrealidad) o despersonalización (sensación de separarse de uno mismo).
12. Miedo a perder el control o de “volverse loco".
13. Miedo a morir.

Los ataques de pánico pueden ser inesperados, que es cuando no hay señal obvia o desencadenante en el momento de la aparición de la crisis, es decir, que parece ocurrir a partir de la nada, como cuando la persona se relaja, o aparece durante el sueño (crisis de pánico nocturna). En cambio, los ataques de pánico esperados son aquellas en las que existe una señal obvia o un desencadenante, como una situación en la que normalmente aparece una crisis de pánico.

Las personas que experimentan ataques de pánico temen que su ocurrencia sea el  anuncio de una enfermedad no diagnosticada que pueda poner en peligro su vida, a pesar de revisiones médicas frecuentes que descartan esta posibilidad. También suelen tener preocupaciones sociales, como la vergüenza o el miedo a ser juzgados por los demás, a causa de los síntomas evidentes, así como la creencia de que los ataques de pánico indican que se están "volviendo locas", que están perdiendo el control o que suponen cierta debilidad emocional.

Cabe señalar que los ataques de pánico pueden ocurrir en varios tipos de trastornos de ansiedad. En el caso de la agorafobia, pueden presentarse uno o varios de los síntomas de las crisis de pánico.

Diagnóstico de la agorafobia

En el Manual diagnóstico y estadístico de los trastornos mentales (DSM, por sus siglas en inglés) se agrupan los hallazgos clínicos y científicos relevantes para la codificación, clasificación y diagnóstico de los trastornos mentales. Este manual es editado por la Asociación Estadounidense de Psiquiatría (APA, por sus siglas en inglés). Su objetivo es que los clínicos e investigadores de las ciencias de la salud puedan diagnosticar, estudiar, intercambiar información y tratar los distintos trastornos mentales.

En la tercera edición del DSM, el DSM-III, se consideró por primera vez el pánico como un trastorno en sí mismo. Hasta los años 80, los ataques de pánico eran considerados como una complicación de la agorafobia. 

Con el desarrollo de las siguientes ediciones del DSM, continuaron los cambios en la conceptualización del trastorno de pánico y la agorafobia. En el DSM-III-R se consideró al trastorno de pánico como trastorno primario y se afirmó que la agorafobia suele derivarse de él. De esta manera, se podía diagnosticar trastorno de pánico con agorafobia o trastorno de pánico sin agorafobia.

Más tarde, en el DSM-IV se identificó que los ataques de pánico aparecen con frecuencia en otros trastornos de ansiedad, por lo que se separaron los criterios diagnósticos de los ataques de pánico de los del trastorno de pánico. 

En la edición vigente del DSM, el DSM-5, se ha eliminado el trastorno de pánico sin agorafobia y la agorafobia sin historia de trastorno de pánico, quedando el trastorno de pánico y la agorafobia como entidades separadas. Además, se da la opción de que exista comorbilidad, es decir, que se pueda diagnosticar trastorno de pánico y agorafobia a la vez.

Actualmente, algunos autores consideran a ambos trastornos como los dos extremos de un continuo. Afirman que la mayoría de casos incluirían síntomas tanto de pánico como de agorafobia, algunos casos sólo incluirían pánico y finalmente otros presentarían sólo agorafobia. (4)

Además de las características descritas hasta el momento, en el DSM-5 se establece para el diagnóstico de la agorafobia que el miedo o ansiedad y la evitación de las situaciones debe ser continuo, durar típicamente seis o más meses y causar malestar clínicamente significativo y deterioro en lo social, laboral y otras áreas importantes de la vida de la persona.

Prevalencia de la agorafobia

De acuerdo con el DSM-5, cada año, aproximadamente el 1.7 % de adolescentes y adultos es diagnosticado de agorafobia. La incidencia máxima se encuentra en la adolescencia tardía y en la vida adulta temprana. En cuanto al género, las mujeres tienen el doble de probabilidad que los hombres de experimentar agorafobia.

Causas o factores de riesgo para la agorafobia

Temperamentales

La sensibilidad a la ansiedad, que es la tendencia a interpretar los síntomas de la ansiedad de una manera catastrófica. Se considera que las personas con esta sensibilidad tienen un mecanismo de sofocación hipersensible, lo que les produce la sensación de no poder respirar en situaciones que otras personas no sentirían nada inusual. (5)

Ambientales

Las experiencias adversas durante la infancia, como la muerte de los padres, y otros acontecimientos estresantes, como haber sido atacado.

Además, a partir del reporte de las personas con agorafobia se han encontrado características comunes en su clima familiar y crianza, como la escasa calidez y el exceso de sobreprotección. (1)

Genéticos

Entre las fobias, la agorafobia es la que tiene la asociación más intensa y específica con el factor genético de propensión a las fobias. La heredabilidad de la agorafobia es del 61 %. (1)

Tratamiento de la agorafobia

Típicamente, los síntomas de la agorafobia son persistentes y crónicos. Si no se sigue un tratamiento, la remisión completa de la agorafobia es rara (aproximadamente un 10 %). En los casos graves de agorafobia, las tasas de plena remisión disminuyen, mientras que las tasas de recaída y cronicidad aumentan. (1)

Existen tres formas de tratamiento para la agorafobia: psicológicos, farmacológicos y combinados. (4)

Tratamientos psicológicos

• Terapia cognitivo-conductual

La terapia cognitivo-conductual se ha posicionado como la más efectiva en el tratamiento de la agorafobia. Las técnicas más utilizadas son la reestructuración cognitiva, que tiene como objetivo moldear y cambiar los patrones de pensamiento que activan el miedo o ansiedad intensa; y la exposición a las situaciones agorafóbicas, que puede ser de dos formas:

Exposición interoceptiva. Consiste en la exposición a las sensaciones internas temidas, como los síntomas fisicos similares a las crisis de pánico.

Exposición en vivo. Se refiere a la exposición a actividades, lugares o situaciones evitadas. Hay varias modalidades de la exposición en vivo, a lugares y situaciones que no difieren significativamente en cuanto a su eficacia:

• Exposición gradual y prolongada a cada situación con la compañía y apoyo del terapeuta, permaneciendo en la misma hasta que la ansiedad se reduce.
• Autoexposición gradual con posibilidad de escape temporal a un lugar seguro, si la ansiedad es muy elevada. El paciente debe registrar el tiempo pasado fuera de la situación y volver a la situación lo antes posible.
• Práctica programada: exposición prolongada y gradual con la presencia y apoyo de la pareja o un amigo. El terapeuta mantiene contacto semanal o quincenal con el paciente, que lleva un diario de sus prácticas y utiliza un manual de autoayuda. (4)

En estudios que se han realizado para evaluar la eficacia de la autoexposición tanto en vivo como interoceptiva se ha encontrado que ambas pueden producir un beneficio clínico duradero. (6)

No obstante, aunque la exposición es una intervención muy eficaz para la agorafobia, puede resultar difícil de implementar en la práctica, ya que es necesario tener acceso a los entornos adecuados, lo que puede resultar difícil dependiendo de los temores específicos del paciente, así como la ubicación del consultorio. Estas circunstancias se convierten en un desafío aún mayor en la práctica pública, donde los profesionales de la salud están presionados por el tiempo y las sesiones son generalmente restringidas a 45 a 50 minutos por paciente.

Como una alternativa para las dificultades anteriores, se presenta la exposición a través de realidad virtual. En las últimas décadas, numerosos estudios han demostrado que esta técnica es eficaz en el tratamiento de los trastornos de ansiedad, incluyendo la agorafobia. La tecnología de realidad virtual se utiliza para mostrar entornos virtuales, generados por computadora y análogos al mundo real, a través de un casco de realidad virtual. Esto le permite a las personas experimentar el entorno en 360 grados y/o 3D. La tecnología sumerge a las personas en los entornos virtuales, haciéndolos sentir como si la experiencia fuera real. (7)

• Terapia de aceptación y compromiso (ACT)

Otra terapia psicológica que ha demostrado efectividad en el tratamiento de la agorafobia es la terapia de aceptación y compromiso (ACT, por sus siglas en inglés). Esta terapia no tiene como objetivo la reestructuración de distorsiones cognitivas, como la terapia cognitivo-conductual. En cambio, su objetivo es posibilitar que las personas actúen en una dirección valiosa para ellas, a pesar de las experiencias difíciles. Para eliminar el patrón de evitación de estas experiencias se utilizan metáforas, ejercicios experienciales y paradojas.

Se ha demostrado que su eficacia se produce no por intentar controlar o eliminar los síntomas de la agorafobia, sino por exponer a la persona a sus sensaciones físicas, pensamientos y emociones en las situaciones que le producen ansiedad intensa y, con todo y eso, actuar en dirección de sus valores. 

De esta manera, en ACT,  la exposición a la situación agorafóbica no tiene como objetivo disminuir o eliminar la intensidad de los síntomas, sino ampliar la gama de respuestas que puede emitir la persona en dicha situación. Se trata de buscar respuestas adaptativas y dejar atrás respuestas desadaptativas que producen la cronicidad de la agorafobia, como la evitación, el escape y el afrontamiento parcial. (8)

Tratamientos farmacológicos 

El tratamiento farmacológico tiene tres objetivos principales: bloquear la aparición de las crisis de pánico, neutralizar la ansiedad anticipatoria y reducir la evitación fóbica. Los fármacos que se han utilizado son:

1. Antidepresivos tricíclicos (ATC) einhibidores de la monoaminooxidasa (IMAO), introducidos en las décadas de los años 60 y 70.
2. Benzodiazepinas, introducidas en los 80.
3. Antidepresivos inhibidores selectivos de la recaptación de serotonina (ISRS), que aparecieron en la década de los 90, e inhibidores de la recaptación de serotonina y noradrenalina (IRSN), de uso más reciente.

Actualmente, los ISRS e IRSN son la mejor elección para la mayoría de personas, porque presentan un perfil de efectos secundarios más favorable y mayor seguridad en caso de sobredosis.

Las benzodiazepinas pueden ser útiles en combinación con antidepresivos para el tratamiento de síntomas muy molestos o deteriorantes y que demandan un control rápido. Sin embargo, el beneficio de una respuesta rápida con benzodiazepinas debe balancearse con la posibilidad de efectos secundarios como la sedación o la dependencia fisiológica que puede dificultar la interrupción de la medicación. (4)

Tratamientos combinados

Existen diferencias en la acción de los fármacos al combinarse con la terapia psicológica. En algunas investigaciones se ha encontrado que las benzodiacepinas pueden reducir los efectos beneficiosos de la terapia cognitivo-conductual.

Por otro parte, los antidepresivos y la terapia cognitivo-conductual parecen ser más compatibles, ya que en algunos estudios se ha observado que al combinar fluvoxamina con la exposición interoceptiva, se mejoraba la eficacia de esta forma de exposición. (4)

Conclusión

La evidencia actual sugiere que ya sea el tratamiento combinado o sólo la terapia psicológica pueden ser el tratamiento de primera línea para la agorafobia. Las decisiones pueden tomarse de acuerdo con las necesidades y preferencias de cada persona, así como de las características específicas de la agorafobia en cada caso.

Es recomendable que la farmacoterapia por sí sola no se elija como tratamiento de primera línea, cuando se dispone de los recursos adecuados en psicoterapia. (9)